Распределение ресурсов здравоохранения основные модели. Ресурсы современной системы здравоохранения

Сфера здравоохранения совершенно обоснованно призна­ется жизненно важной, притом в буквальном смысле слова, и для отдельного человека, и для общества в целом. На протяже­нии своей жизни каждый человек обращается, и притом неод­нократно, к помощи и услугам тех, кто профессионально занят в этой сфере, причем нередко его регулярный, а то и постоян­ный контакт с ними длится долгие месяцы и даже годы.

Но количество и продолжительность таких контактов че­ловека со сферой здравоохранения – лишь одна сторона дела. Другая же, и не менее важная, состоит в том, что такие контак­ты, как правило, оказывают на человека – пациента – очень и очень глубокое воздействие. Ими порой определяется возмож­ность сохранения его дальнейшей жизни либо ее качество и полноценность. В этой сфере на него оказываются воздейст­вия, подчас самым радикальным образом меняющие его физи­ческие и психические качества. Именно потому сфера здравоо­хранения считается сферой, в которой реализуются (во всяком случае, должны реализовываться) такие фундаментальные пра­ва человека, которые мы назваем «экзистенци­альными».

К числу таких прав человека в современном мире от­носят и право на охрану здоровья. Оно получило свое юридичес­кое закрепление в многочисленных международных актах и декларациях, конституциях и законодательствах всех цивили­зованных стран мира.

«Декларация прав и свобод человека и гражданина», при­нятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., а затем включен­ная в текст Конституции России, принятой в 1993 г., провоз гласила право граждан на охрану здоровья и на медицинскую помощь. Здесь, конечно, следует отметить, что аналогичные права провозглашались и в предыдущих наших Конституциях, однако нынешняя (в отличие от предыдущих) является зако­ном прямого действия.

Для нашей темы важно, что в последнее время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выдвигает и стремится реализовать существенно более масштабную и сложную задачу – разнообразные программы охраны здоровья должны быть до­полнены стратегией «Здоровье для всех». Это предполагает су­щественное улучшение качества медицинской помощи и обес­печение ее всеобщей доступности, (Отметим, что в сознании миллионов российских граждан право на охрану здоровья по сути дела понимается как всеобщее право на получение бесплат­ной медицинской помощи.)

На протяжении столетий эта помощь не была, разумеется, общепризнанным правом, она была привилегией лишь состоя­тельных слоев населения. Только со второй половины прошло­го века постепенно начало складываться представление о праве на охрану здоровья как о неотъемлемом праве каждого человека, независимо от его имущественного статуса, гражданского поло­жения, этнической или конфессиональной принадлежности.

Прибегнем к такому очевидному допущению: если у чело­века есть деньги, то он может купить себе автомобиль; если де­нег нет – придется обходиться без него. Хотя такая ситуация и может затруднить жизнь, само по себе она не является ограни­чением гражданских свобод и прав. Невозможность же полу­чить квалифицированную медицинскую помощь вследствие недостаточной материальной обеспеченности в современном мире трактуется как серьезное нарушение прав человека и как проблема не только медицинской этики, но и государственной политики.

Системы здравоохранения, которые реально не обеспечи­вают доступность определенного минимума медицинской по­мощи для всех граждан, не могут считаться справедливыми. По утверждению одного из ведущих американских специалистов в области биоэтики Роберта Витча, «фундаментальной предпо­сылкой современной медицинской этики является понимание того, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для тех, кто может себе это позволить». Это сужде­ние выражает одно из магистральных направлений развития здравоохранения в XX веке.

После октября 1917 г. в нашей стране была предпринята попытка обеспечить право на охрану здоровья каждого человека (впрочем, довольно долго это право не распространялось на представителей так называемых «эксплуататорских классов»). Следует признать, что в данном направлении (несмотря на все недостатки) был достигнут серьезный прогресс. Охрана здоро­вья населения, особенно малообеспеченных слоев, существенно улучшилась в послеоктябрьский период. Резко снизились смертность и заболеваемость, возросла продолжительность жиз­ни. Удалось победить либо поставить под контроль многие опас­ные инфекционные болезни. Была создана более доступная, чем в царской России, система оказания медицинской помощи.

История отечественного здравоохранения дает примеры того, как ориентация на профилактику, широкое проведение оздоровительных и санитарно-протинеэпидемических мер поз­волили в короткое время ликвидировать массовые инфекцион­ные заболевания, повысить санитарную культуру населения, что, в том числе, дало возможность не допустить распростране­ния эпидемий в годы войны.

У нас был накоплен немалый опыт развития сельского здравоохранения, особенно его районного звена, что прибли­зило квалифицированную медицинскую помощь к широким слоям населения.

Именно в нашей стране впервые в мире было создано ми­нистерство здравоохранения, что свидетельствовало о призна­нии этой сферы объектом государственной политики. В даль­нейшем подобные структуры возникли сначала в Великобрита­нии, а потом и во всех других странах мира.

Говоря о том положительном, что, несомненно, нес в себе предшествующий опыт отечественной системы здравоохране­ния, следует отметить, что принципы ее организации были признаны ВОЗ как весьма эффективные для начальной стадии построения систем национального здравоохранения.

Не случайно история здравоохранения нашей страны привлекает внимание других стран, а государственные меро­приятия в области здравоохранения и социального обеспече­ния такой страны, как, скажем, Великобритания, во многом основаны на опыте развития нашего здравоохранения.

Социалистические (по своему происхождению) идеи здра­воохранения получили, особенно после Второй мировой вой­ны, широкое развитие во многих западноевропейских странах, обеспечив гарантированный доступ к медицинской помощи определенного объема и качества практически для всего насе­ления этого региона. Со второй половины 60-х гг. начались реформы здравоохранения в США, также мотивированные представлением о том, что охрана здоровья является не приви­легией, а правом человека.

Развитие доступной и бесплатной амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной видов помощи было несо­мненным социальным благом для населения, пока они не до­стигли критического уровня деформации в обеспечении бес­платности и, соответственно, доступности квалифицирован­ной медицинской помощи.

В целом, несмотря на глубокие исторические, идеологиче­ские и теоретические различия в представлениях о правильном устройстве и функционировании системы здравоохранения, в современном мировом сообществе достигнуто единство в по­нимании того, что доступность медицинской помощи как ба­зисное право человека на охрану здоровья является важнейшей компонентой справедливости общественного порядка в целом.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21

В современном обществе права отдельного человека и права пациента играют все большую роль в планировании здравоохранения. В то же время ответственность государства за охрану здоровья всего населения предполагает обязательность принятия мер, направленных на обеспечение безопасного и здорового природного и социального окружения.

Наиболее затруднительными являются следующие вопросы: Что такое медицина - искусство или наука? Тождественны ли понятия «медицина» и «здравоохранение»? И что собой представляет медицина: общая патология, общая терапия, общая терапия или общая профилактика?

Современные английские ученые рассматривают общественную медицину как часть медицины, ответственную за охрану и улучшение состояния здоровья человеческой популяции в целом, а не только за лечение в клинике отдельного индивидуума – она осуществляет контроль за охраной здоровья на национальном, региональном, районном и местном уровнях.

В основе этических требований к политике общественного здравоохранения лежат основные концепции и нравственные ценности, принятые в обществе. Если спасение человеческой жизни занимает в шкале ценностей самое высокое место, то должны быть приняты все возможные меры, необходимые для этой цели, вне зависимости от условий и затрат.

На социальном уровне медицинская этика касается проблем распределения медицинских ресурсов, их доступность и социальную справедливость .

Доступность медицины - это право каждого пациента на получение врачебной помощи, возможность оплатить медицинские услуги. Предполагается, что эту обязанность должно взять на себя общество.

Справедливость - это право пациента получать медицинскую помощь, свободную от предубеждений и фаворитизма.

Болезнь и смерть могут рассматриваться как события, предопределенные свыше, возможно, как наказание за грехи, этический императив, носящийся лишь к облегчению страданий, а профилактические меры будут считаться вмешательством, противостоящим божественному волеизъявлению.

Внедрение одобренных здравоохранением мер, направленных на здоровья отдельных слоев населения, может потребовать участие общества.

Противоречие между правами отдельного человека и нуждами общества представляет собой постоянную проблему общественного здравоохранения.

Существует вероятность того, что общество будет вынуждено ограничить частные права с целью сокращения заболеваемости и смертности, например, от травматизма среди населения без указания на то, чья конкретно жизнь будет спасена.

К примеру, ограничение скорости движения транспорта, соблюдение правил дорожного движения, обязательное использование ремней безопасности, противоалкогольное и антиникотиновое законодательство ограничивают права личности, защищая в то же время отдельных людей и общество в целом.

Также некоторые формы массового применения химических веществ являются средствами практического приложения принципов безопасности и охраны здоровья населения в целом.

Например, фторирование воды, цель которого сократить заболеваемость кариесом среди детей, означает, что и остальная часть населения вынуждена пить фторированную воду, хотя это не оказывает никакого положительного воздействия на состояние его здоровья.

Выбор способов охраны здоровья населения имеет своих сторонников и противников, например, обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными элементами, методика применения фолиевой кислоты в качестве наиболее эффективного средства профилактики пороков развития нервной трубки у новорожденных и т.д.

В практике общественного здравоохранения в качестве модели все больше используются методы, апробированные в наиболее развитых странах, доказавшие свою эффективность в профилактике, а методики, отличающиеся низкой себестоимостью.

Использование информационных систем в здравоохранении имеют этические аспекты, и в первую очередь, в вопросе сохранения врачебной тайны .

Но рождаемость, смертность, заболеваемость инфекционными заболеваниями, их обязательная регистрация и учет, а также показатели госпитализации являются источником информации для эпидемиологии и управления системы здравоохранения.

Угроза эпидемии СПИД вызвала бурную реакцию общества во многих странах, связанную с предположением о возможности заражения в результате случайного соприкосновения, что подтвердило необходимость обеспечения большей информированности общества.

Этическая сторона проблемы не получает должного внимания в странах, тратящих больше средств на вооружение, чем на здравоохранение. Доля расходов на здравоохранение, как правило, значительно выше в странах с либеральными демократическими режимами.

Личность, как и общество в целом, имеет определенные права и обязанности в области охраны здоровья. Ответственность за финансирование здравоохранения в основном ложится на государство, тем не менее, существует ряд факторов, которые обусловливают участие работника и работодателя в оплате медицинских услуг при соответствующем распределении между ними расходов в этой области.

Государственные инстанции несут общую ответственность за здравоохранение и определение основной политики в данной области, распределение ресурсов и разработку стандартов.

Весьма сложной является этическая сторона проблемы распределения ресурсов между службами первичного медицинского обслуживания на местном уровне и стационарными лечебными учреждениями.

Этика - не абстракция .

Введение

2. Противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов

Заключение

Список литературы

Введение

Геополитические перспективы развития страны, вопросы обеспечения национальной безопасности, экономический рост и повышение благосостояния россиян напрямую зависят от уровня физического и духовного развития людей, их профессиональной активности, долголетия. Приоритетами государственной социальной политики должны являться сохранение интеллектуального и трудового потенциала нации, улучшение психофизического здоровья людей, качества их жизни.

В настоящее время состояние здоровья населения вызывает обоснованную тревогу. Анализ статистических данных свидетельствует об ухудшении демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, резком росте преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, инвалидизации, ухудшении репродуктивного здоровья населения. Смертность превышает рождаемость почти в два раза, что приводит к естественной убыли населения приближающейся к 1 млн. человек в год. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 2,5 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения по показателям средней продолжительности жизни Россия занимает среди мужчин 134-ое место, а среди женщин 100-е место в мире.

Как было отмечено в очередном послании Президента Президента России В.В. Путина Федеральному Собранию РФ, смертность населения увеличилась за три года на 10%, средняя продолжительность жизни снизилась с 67 лет в 1999 году до 64 лет в 2002 году.

Социально-экономический кризис расширил круг негативных факторов, воздействующих на здоровье населения, усилил сложившиеся до него негативные тенденции. В структуре заболеваемости, наряду с кардиологическими и онкологическими заболеваниями, на первые места выходят различного рода социопатии: туберкулез, венерические болезни, психические расстройства, алкоголизм, наркомания.

Неуклонно возрастает бремя экономических затрат общества на компенсационные выплаты, связанные с ухудшением здоровья работающих. Ежегодные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний превышают 25 млрд. руб., по оплате временной нетрудоспособности работающих - около 47 млрд. руб.

Формирование финансовых средств системы здравоохранения происходит в процессе производства и распределения валового внутреннего продукта (ВВП). Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется расходовать на эти цели не менее 7% ВВП. В большинстве развитых стран расходы на здравоохранение составляют 8 - 12% валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в России из всех источников, включая федеральный бюджет, бюджеты субъектов федерации, муниципальные бюджеты, средства обязательного и добровольного медицинского страхования в последние годы не превышают 2-4% ВВП.

Россия сегодня нуждается в построении действенной финансово-организационной модели развития здравоохранения, учитывающей собственный опыт государственного регулирования этой сферы и лучший опыт развития рыночных отношений в здравоохранении зарубежных стран.

1. Принцип размещения ресурсов здравоохранения

Ограниченность ресурсов здравоохранения заставляет вырабатывать некоторые принципы размещения этих ресурсов.

Существуют различные уровни и виды распределения ресурсов.

С географической точки зрения существует:

распределение ресурсов между различными территориями страны (субъектами Российской Федерации);

распределение ресурсов внутри территорий.

С точки зрения медицинских технологий существует:

распределение ресурсов между видами медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая);

распределение ресурсов между интенсивной помощью и долечиванием;

распределение ресурсов между различными медицинскими специальностями внутри видов;

распределение ресурсов между различными медицинскими технологиями внутри каждой специальности.

С точки зрения видов затрат можно выделить:

распределение ресурсов на текущую медицинскую помощь;

распределение ресурсов на капитальные вложения (развитие).

С социальной точки зрения можно выделить:

распределение ресурсов для малообеспеченных;

распределение ресурсов для высокообеспеченных.

Принятие решений по всем видам распределения может осуществляться в различных системах здравоохранения на различных уровнях - от правительственного уровня до уровня личности.

При этом важно, какие принципы общество стремится реализовать, выбирая те или иные решения.

Во главу угла может быть поставлено требование справедливости или требование эффективности. Чаще всего делается попытка учесть оба требования.

Но само понятие справедливости может иметь множество толкований. Рассмотрим только некоторые из них.

Так, при чисто рыночной ориентации общество может считать справедливым, чтобы каждый его член получал медицинскую помощь в том объеме, в котором он способен ее купить.

При чисто социальной ориентации все члены общества, независимо от того, сколько они вкладывают в здравоохранение (через взносы, налоги) получают одинаковую медицинскую помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях.

Ясно, что системы здравоохранения и с чисто рыночной, и с чисто социальной ориентацией не могут существовать на практике.

Не функционируют и чисто социальные системы, основанные на централизованном планировании и распределении ресурсов, поскольку лица, облеченные властью, всегда делают, по крайней мере, для себя исключения, имея бесплатный доступ к медицинской помощи, которая по уровню в несколько раз выше доступной остальным. Кроме того, даже в чисто социальном обществе всегда находятся люди, для которых их здоровье (по крайней мере, в данный момент) представляется высшей ценностью, и они готовы платить и платят за медицинские услуги высшего качества (правда, не всегда официально).

Компромиссным является вариант предоставления медицинской помощи, которую общество считает необходимым предоставить каждому члену, на условиях социальной справедливости - одинаковая помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях независимо от дохода. Такой принцип реализуется системами социального (обязательного) медицинского страхования.

Однако общество учитывает интересы и высокообеспеченных его членов, позволяя им за дополнительные средства через добровольное медицинское страхование получать лучшую медицинскую помощь в лучших условиях.

В развитых богатых странах в систему социального страхования включены, как правило, любые доступны всем медицинские технологии, но высокообеспеченные граждане имеют возможность более широкого выбора (например, в Германии - выбора врача в стационаре), внеочередного получения плановой медицинской помощи, лучшие сервисные условия.

Менее богатые страны включают в обязательный пакет услуг (программу обязательного медицинского страхования) не все виды медицинской помощи.

Еще одной уступкой в сторону рыночной справедливости является освобождение богатых членов общества от взносов по обязательному медицинскому страхованию.

Это, безусловно, выгодно богатым гражданам, так как добровольное страхование на основе индивидуального (а не коллективного) риска обходится им, в среднем, существенно дешевле (высокое благосостояние, как правило, позволяет поддерживать приличное состояние здоровья благодаря здоровому питанию, хорошим условиям проживания и отдыха, занятиям спортом). Разумеется, есть исключения, но в среднем у богатых риск потребления медицинской помощи ниже, чем у бедных.

Поэтому для расширения финансовой базы обязательного медицинского страхования его делают всеобщим, разрешая дополнительное добровольное медицинское страхование.

С целью учета требований рыночной справедливости может устанавливаться верхний предел дохода (порог), с которого взимаются взносы на обязательное медицинское страхование.

Экономика здравоохранения рассматривает и более тонкие определения справедливости:

понятие равного доступа и равного использования при одинаковых потребностях - горизонтальная справедливость;

понятие неравных исходных состояний и оправданной степени неравенства лечения - вертикальная справедливость;

Нереальным является понятие справедливости как равенства здоровья, так как здоровье зависит от генетических факторов, условий и образа жизни и так далее.

Рассмотрим некоторые варианты обеспечения географической справедливости.

В России и Великобритании до недавнего времени финансовые ресурсы распределялись по регионам на содержание существующей сети медицинских учреждений, то есть, в основном, распределение было ориентировано на предложение.

Для достижения требования справедливости - равного доступа при равных состояниях - в Великобритании Рабочая группа по размещению ресурсов (РГРР) предложила формулу распределения централизованных ресурсов здравоохранения по регионам. Эта формула делает попытку размещения средств на основе измеряемой потребности в услугах здравоохранения.

Следующая схема иллюстрирует понятие “потребность".

Например, в случае с женщиной, заболевшей раком молочной железы, возможны следующие сценарии:

она имеет желание лечиться, требовать лечение и получать его, если врач согласен, что лечение необходимо - желаемая востребованная потребность;

она имеет желание лечиться, но не заботится о посещении своего врача - желаемая невостребованная потребность;

Ресурсов систем здравоохранения не хватает на всех нуждающихся в медицинской помощи, откуда берут начало сложнейшие проблемы распределения ресурсов. Наиболее острый характер эти проблемы приобретают в отношении особо дефицитных медицинских ресурсов (лекарств, видов помощи), имеющих жизненно важное значение для пациента, для которых потребность намного превышает их количество.

В итоге возникает противоречие между этическим принципом "жизнь как ценность" (согласно которому врач должен стремиться сделать максимум возможного для блага своего пациента) и необходимостью выбирать, кто получит медицинскую помощь (ив каком объеме), а кто останется обделен. Но почему здравоохранение не может обеспечить всех нуждающихся необходимыми видами медицинской помощи (даже в наиболее развитых странах) и почему возникает резкое несоответствие между ресурсами и нуждами?

Среди основных (и во многом взаимосвязанных) причин существования дефицита медицинских ресурсов следует назвать следующие.

1. Сам прогресс медицинской науки и практики. Прогресс медицины ведет к появлению все более сложных и высокотехнологичных медицинских методов. Как правило, более развитые и сложные методы оказываются более дорогостоящими. Ограниченные технические и экономические возможности систем и служб здравоохранения не могут обеспечить всех нуждающихся наиболее передовыми и высокотехнологичными видами медицинской помощи.

В связи с этим стоит вспомнить, что исторически проблема распределения дефицитных медицинских благ была одним из первых источников формирования современной биоэтики как таковой. Так, в 60-х гг. XX в. в г. Сиэтле (США) появился первый (и единственный в тех условиях) аппарат диализа (искусственная почка). Для решения острейшей моральной проблемы выбора, кому из нуждающихся будет назначен спасительный диализ, была создана специальная комиссия, которую стали называть "божественным комитетом". Ее деятельность стала одним из первых примеров общественного обсуждения этических проблем медицины.

• 2. Экономическая политика государств в связи с ростом расходов на здравоохранение. Во всех развитых странах со второй половины XX в. начался бурный рост расходов на здравоохранение. Этот процесс практически повсеместно шел быстрее, чем экономический рост. Рост медицинских расходов сам по себе имел сложные причины. Вскоре стало понятно, что медицина становится настолько затратной сферой, что может привести к краху бюджет любого государства. В итоге развитые страны стали сдерживать рост расходов на здравоохранение специальными мерами. Такая политика, в свою очередь, стала создавать ограничения для обеспечения населения медицинскими услугами.
• 3. Растущие запросы населения в развитых странах. Вместе с общим экономическим и социальным развитием общества растут и ожидания от медицинской помощи со стороны населения, в том числе благодаря все большей доступности информации о медицинских средствах (через Интернет, сообщения в прессе и т.п.). В итоге пациенты стремятся получать наилучшую, наиболее качественную и дорогую помощь, что тоже постоянно увеличивает спрос на определенные виды медицинских услуг при невозможности государства их полностью обеспечить.

Проблема справедливого распределения обостряется также по причине общего демократического развития общества – люди в странах развитой демократии желают участвовать в принятии решений, отстаивают свои права и интересы. В том числе здесь проявляют активность различные особые группы (пациенты, их родственники, лица с ограниченными физическими возможностями и др.), настаивающие на более справедливом распределении медицинских благ. Требования равной доступности медицинской помощи, отсутствия дискриминации, справедливого отношения к пациентам, прозрачности в распределении ресурсов и т.п. все более политизируются.

Это представляет собой естественный процесс расширения и углубления демократии, в том числе в сфере охраны здоровья – одной из наиболее важных для жизни общества.

Следует заметить также, что фундаментальная проблема состоит не только в том, чтобы справедливо распределять медицинские ресурсы (и не только в том, чтобы их было достаточно много), но и в том, чтобы распределение и использование ресурсов происходили максимально эффективно. Системы оказания медицинской помощи повсеместно страдают от непродуктивных издержек, связанных с необоснованными медицинскими назначениями, медицинскими ошибками, повышенными расходами на содержание административного персонала и др. При неэффективном использовании ресурсов потребности населения так и не удовлетворяются, необходимые цели не достигаются (даже при объективных возможностях их достичь), а острота моральных проблем остается.

Выделяют микро-, мезои макроуровень распределения медицинских ресурсов.

Микрораспределение относится к индивидуальной деятельности врачей, вынужденных принимать решения по распределению ресурсов в своей повседневной практике. Средний уровень (мезоуровень ) охватывает медицинские учреждения в целом как самостоятельные системы медицинского обслуживания, а также местные органы управления здравоохранением. Макроуровень – это решения по распределению ресурсов на уровне региональных и государственных органов управления здравоохранением.

Теперь мы можем вернуться к критериям успеха , предложенным в документе Министерства здравоохранения «Здоровье нации: Руководство по психическим болезням» (Department of Health, 1993): адекватность, справедливость, доступность, результативность, востребованность (приемлемость) и эффективность. Хотя мы вновь должны предостеречь об опасности искажений при проведении сравнений между группами (ввиду трудностей, связанных с соблюдением принципа сопоставления подобного с подобным), представленные в этой статье данные дают основания утверждать, что с точки зрения перечисленных критериев люди в группе краткосрочной госпитализации получали меньшую поддержку в сообществе, чем члены любой из двух групп бывших долгосрочных пациентов:

Показатели использования услуг в группе краткосрочной госпитализации были ниже, за исключением повышенного уровня пользования больничной помощью (более высокий процент использования и более высокие затраты).

Отмечалась разница в паттернах расселения: члены группы краткосрочной госпитализации реже проживали в специализированном жилье или получали вместо этого соответствующую неформальную поддержку. Более высокие расходы на жилье для групп долгосрочной госпитализации открывали доступ к большему количеству ресурсов для повседневной поддержки.
В группе краткосрочной госпитализации полные затраты были значительно ниже.

На несоблюдение критерия справедливости указывают общие более низкие уровни использования услуг, более низкие затраты, меньшая вероятность проживания в специализированном жилье и более низкие уровни неформальной поддержки - несмотря на в среднем идентичные или более высокие уровни потребностей членов группы краткосрочной госпитализации по сравнению с двумя другими группами.

Анализ корреляции между характеристиками и потребностями членов группы, с одной стороны, и затратами на оказание помощи - с другой раскрывает наличие довольно сильных положительных связей для двух групп бывших долгосрочных пациентов и гораздо более слабых - для группы краткосрочной госпитализации.

При прочих равных условиях, в рамках каждой из двух групп долгосрочной госпитализации более благоприятные результаты на уровне отдельного пользователя вытекали из более высокого уровня поддержки (на который указывают более высокие затраты), но в группе краткосрочной госпитализации этого, по-видимому, не происходило (правда, нам не представилось возможности тестировать значимость этих ассоциаций столь же строго).

Общий вес этих сопоставляемых данных, собранных воедино способом, который скорее можно расценить как ретроспективный и построенный на компромиссах, чем как целенаправленный и спланированный, должен стать отправным пунктом для более подробного рассмотрения нацеливания ресурсов во внебольничной психиатрической помощи. В частности, следует ли из опыта организации, финансирования и непосредственного предоставления внебольничной помощи двум группам долгосрочной госпитализации извлечь определенные уроки, с тем чтобы руководствоваться ими, работая над улучшением качества помощи другим людям и повышением ее способности чутко реагировать на потребности клиентов? Иными словами, можно ли на основании проделанного анализа принять меры, способные помочь улучшить эффективность и справедливость в системе психиатрической помощи? Завершая эту статью, мы вносим некоторые предложения относительно ресурсной среды внебольничной помощи.